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ふるさと寄附申込フォーム

入力フォームの説明

・ このフォームに入力し、送信いただくことで長門市への寄附をお申し込みいただけます。
・ 以下の入力フォームに必要事項を入力した後、「お礼の品選択へ」または「寄附のみを申し込む」ボタンをクリックしてください。
・ このフォームによる通信は、SSL(暗号化通信)により保護されます。
・ 操作を中断してから一定時間(10分程度)以上経過しますと入力内容が消えてしまうことがあります。
・ ご記入いただきました個人情報は、お礼の品の発送などの長門市ふるさと応援寄附金に関わる業務以外には使用いたしたません。

寄附申込情報を入力してください。

必須
郵便番号
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都道府県
市区町村
※市区町村までを入力してください。
町名・番地
※丁目、番地までを入力してください。
マンション名
※お礼の品を確実にお届けするため、部屋番号まで入力してください。
必須
氏名
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フリガナ
 (全角カタカナ)
必須
電話番号
(半角・ハイフンあり)
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E-mailアドレス
(PC/携帯)
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[メール受信許可設定について]
 ドメイン指定受信を設定されている場合は、「●●●●●@tax-furusato.jp」からのメールを受け取れるよう設定をお願い致します。
関係書類の送付先 関係書類の送付先
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町名・番地
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フリガナ
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特例申請の希望
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性別
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寄附金額を入力してください。必須


市外に在住の方で1万円以上の寄附をしていただいた方には、長門ふるさと便として長門市の特産品をお届けします。
「ふるさとに貢献したい!」、「長門市出身ではないけれど応援したい!」という思いを、寄附を通じて実現してみませんか?長門市では、皆さまからのご寄附をお待ちしています。
寄附金額 お礼の品の内容
1万円以上 ~ 2万円未満 お礼の品 1万円以上2万円未満コースから1品を選択 
2万円以上 ~ 3万円未満 お礼の品 2万円以上3万円未満コースから1品を選択 
3万円以上 ~ 5万円未満 お礼の品 3万円以上5万円未満コースから1品を選択 
5万円以上 内容はこちらお礼の品 5万円以上コースから1品を選択



寄附金の使途を選択してください。必須

※寄附金を活用してもらいたい使い途にチェックを入れて金額を入力してください。
   合計額は寄附金と同じになるように入力してください。



払込方法を選択してください。必須



長門市ホームページ等での氏名等の公表の可否を選択してください。必須




※寄附金額だけでは寄附者を特定できないため、寄附金額は公表します。






※お礼の品を辞退して、寄附のみを申し込む場合は「寄附のみを申し込む」を選んでください。
※ご記入いただきました個人情報は、寄附の目的以外には使用しません。
※お申し込みが完了すると本サイトからメールが自動返信されます。もしメールが届かない場合、お問い合わせフォームからご連絡ください。
※申し込みに当たってはメールアドレスに誤りがないかご確認をお願いします。

※寄附金額が10,000円未満の場合は該当するお礼の品がないため、「寄附のみ申し込む」ボタンをお選びください。
※市内在住の方は、お礼の品送付の対象外となりますので、「寄附のみ申し込む」ボタンをお選びください。